Lo scopo della chirurgia è la risoluzione del reflusso patologico e l’asportazione delle varici e/o la bonifica dell’ulcera a scopo sintomatologico, preventivo o terapeutico del quadro clinico in atto e delle possibili complicanze, fermo restando il carattere evolutivo della MVC.
Il paziente operato necessita di controlli clinici e strumentali nel tempo.
La terapia delle varici di vene collaterali, esistendo valide alternative di tipo medico o scleroterapico, non è esclusivamente chirurgica (vedi sezioni dedicate).
TECNICHE CHIRURGICHE
Ogni intervento chirurgico per la MVC superficiale può essere definito a scopo emodinamico, a patto che venga preceduto da un’appropriata mappa emodinamica venosa mediante Eco Colo Doppler.
Le tecniche chirurgiche possono essere raggruppate in tre categorie principali:
• Tecniche ablative
• Tecniche conservative
• Trattamenti endovascolari
1.CHIRURGIA ABLATIVA
La chirurgia ablativa comprende gli interventi di stripping della safena, la crossectomia e la flebectomia.
a) STRIPPING DELLA SAFENA
Lo stripping può interessare sia la grande safena (safenectomia interna) che la piccola safena (safenectomia esterna).
Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della grande safena dalla crosse al malleolo tibiale, intervento obsoleto, abbandonato dalla maggior parte dei chirurghi flebologi), medio (dalla crosse al terzo medio di gamba), corto (dalla crosse al terzo superiore di gamba), ultracorto (dalla crosse al terzo inferiore o medio di coscia).
La prima evidenza della letteratura degli ultimi 15 anni, in contrasto alla chirurgia con stripping lungo indiscriminato, deriva infatti dalle nuove conoscenze su pattern emodinamici affatto differenti che mostrano l’inappropriatezza della
rimozione di vene funzionalmente sane e utili, in quanto la giunzione safeno-femorale risulta in circa il 30-50% dei casi continente e non sono presenti alterazioni proprie del territorio safenico interno nel 15-20%.
L’asportazione dei tronchi safenici, può essere associata alle varicectomie di coscia e/o di gamba ed alla sezione-legatura delle perforanti insufficienti, completando la finalità emodinamica anche attraverso l’exeresi di altre vie di reflusso.
b) FLEBECTOMIE
Le flebectomie con mini-incisioni, secondo la tecnica di Müller, possono essere attuate sia come metodo di cura delle varici a sé stante sia come complemento degli altri interventi chirurgici. Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo superficiale attraverso mini-incisioni di pochi millimetri, nelle quali vengono introdotti degli strumenti simili ad uncini, che consentono di portare all’esterno le vene da asportare.
In caso di trombosi venosa superficiale la mini-incisione può essere utilizzata per l’ablazione dei rami varicosi trombizzati o più semplicemente per la spremitura del materiale trombotico in essi contenuto.
2. CHIRURGIA CONSERVATIVA
La finalità della chirurgia conservativa è quella di trattare le varici, mantenendo una safena drenante e non più refluente.
La direzione del flusso safenico potrà essere fisiologica (valvuloplastica esterna safeno-femorale e primo tempo della strategia CHIVA2) oppure invertita e diretta verso la cosiddetta perforante di rientro (CHIVA 1). Anche queste tecniche conservative, per la cui realizzazione è assolutamente necessario lo studio preoperatorio con Eco Color Doppler, possono essere associate alla flebectomia sec. Müller.
CHIRURGIA DELLE VENE PERFORANTI
Le vene perforanti assicurano la comunicazione attraverso l’aponeurosi muscolare tra le vene del sistema superficiale e le vene del sistema profondo. In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, hanno un diametro che non supera i due millimetri e sono provviste di una valvola che si localizza di norma nel tratto sotto-aponeurotico.
E’ certo che un reflusso della durata superiore ad 1 secondo con un calibro della perforante superiore ai 2 mm. debba essere considerato patologico.
L’eliminazione delle perforanti incontinenti in associazione con la bonifica delle vene varicose e del reflusso safenico nel trattamento dei pazienti con grave insufficienza venosa cronica costituisce un approccio terapeutico importante nel trattamento dei disturbi trofici della cute.
VARICI RECIDIVE
Per varici recidive si intendono le varici che compaiono dopo terapia chirurgica e non le residue alla stessa.
La terapia delle varici recidive può essere nuovamente di tipo chirurgico.
In tutti quei casi in cui non sia indicato il trattamento chirurgico o in alternativa ad esso, può essere utilizzato il trattamento medico farmacologico o con le nuove tecniche endovascolari come la termocclusione Laser (EVLA).