Termocclusione laser (EVLA, EndoVenous Laser Ablation)

La TERMOCCLUSIONE LASER venosa è stata proposta come alternativa al trattamento classico della incontinenza safenica, rappresentato dalla safenectomia o stripping safenico, o di altre vene varicose che non presentano controindicazioni morfostrutturali a tale terapia.

Negli Stati Uniti, la Society for Vascular Surgery (SVS) e l’American Venous Forum (AVF), hanno sviluppato le linee guida di pratica clinica per la cura dei pazienti affetti da vene varicose degli arti inferiori e del bacino. In tali linee guida si sottolinea, con evidenza GRADO 1B, che per il trattamento degli vena grande safena (GSV) incontinente, si consiglia l’ablazione termica endovenosa (laser o radiofrequenza), piuttosto che crossectomia e stripping della vena safena al livello del ginocchio (GRADO1B ). – J. Vasc. Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum.-

Tale concetto è stato ulteriormente ribadito anche dagli inglesi: nel 2013 infatti il NICE (National Institue for Health and Care Excellence) pubblica le nuove linee guida dove si sottolinea che il trattamento endovascolare termocclusivo è da preferirsi alla chirurgia perchè è meno invasivo e costa meno per il SSN.

Studi più recenti della Società Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS) hanno dimostrato addirittura che in pazienti con reflusso della vena grande safena sintomatici e con segni clinici della malattia, il trattamento endovascolare termoablativo è da preferirsi alla chirurgia con alto grado di raccomandazione e alto livello di evidenza (Grado 1 e Livello di evidenza A), linee guida 2015.

Così come avviene con la safenectomia, EVLA mira alla eliminazione del reflusso safenico, ovvero di quelle inversioni di flusso (dall’alto verso il basso e non viceversa) che in un gran numero di pazienti affetti da malattia venosa cronica degli arti inferiori si verificano nella vena suddetta a causa del mancato funzionamento delle strutture valvolari. Contrariamente a quanto avviene con la safenectomia, EVLA non consegue il risultato prefissato mediante l’asportazione della vena, ma mediante la sua chiusura dall’interno. La safena, quindi, rimane in sede, ma è come se non ci fosse più, assumendo le caratteristiche di un tubicino chiuso che ben presto si trasforma in un cordoncino fibroso inerte; il sangue raggiungerà così i grossi collettori venosi principali attraverso vene collaterali sane e quindi non refluenti.
La metodica descritta, assolutamente innovativa, ha radicalmente cambiato il trattamento della malattia varicosa secondaria ad insufficienza safenica.

L’immagine evidenzia un eco color doppler di controllo eseguito dopo procedura endovascolare di termocclusione laser della vena grande safena (EVLA): la vena appare completamente chiusa, priva di flusso sanguigno al suo interno. Rimane pervio lo sbocco della vena epigastrica che “lava” il monconcino safenico.

Nella mia esperienza, tutti i pazienti trattati per la patologia varicosa in anestesia locale, vengono controllati nell’immediato post operatorio e dimessi 2 ore dopo l’intervento.. Il giorno dopo l’intervento vengono tutti ricontrollati sia clinicamente che con un’eco color doppler presso l’Ambulatorio di Flebologia Avanzata dell’ospedale di Romano di Lombardia o presso il mio Studio di Flebologia Avanzata.

Se non controindicato, al paziente verrà consigliato di assumere, al bisogno, una compressa di anti-infiammatorio al bisogno al fine di controllare in misura ottimale il fastidio (mai il dolore vivo) che il paziente stesso potrebbe avvertire lungo il decorso della vena trattata e nella sede delle eventuali flebectomie.

Anticoagulanti quali eparina a basso peso molecolare verranno prescritti 12 ore prima sera dell’intervento e per le seguenti 2 settimane, 1 iniezione sottocute ogni 24 ore.

Il trattamento, come detto, è di tipo ambulatoriale (ovvero con dimissione immediata). Benché non ritenuto necessario dalle linee guida internazionali, nell’ambulatorio flebologico del mio ospedale, l’intervento non viene eseguito nel blocco operatorio, ma in un ambulatorio chirurgico attrezzato per interventi in anestesia locale, che eseguo direttamente io. Un anestesista è sempre comunque presente all’interno del blocco operatorio al fine di garantire al paziente la massima sicurezza operativa.
Una volta entrato nell’ambulatorio chirurgico, il paziente verrà sottoposto a mapping ecocolordoppler, cioè una cartografia venosa che evidenzierà  il decorso della safena da trattare mediante un disegno sulla cute dell’arto inferiore da trattare; successivamente il paziente viene preparato per l’intervento con l’allestimento del campo operatorio con disinfezione e materiale sterile. Inizia quindi la fase di inserimento nella safena di un sottile filo guida tramite accesso percutaneo con un sottile ago in anestesia locale, poi di un cateterino e quindi della sottilissima fibra laser; questa viene fatta risalire sino a circa 2 cm. dallo sbocco della safena nella vena femorale (o nella poplitea nel caso in cui si intervenga sulla piccola safena). Il corretto posizionamento della fibra viene controllato per mezzo dell’ecografo, manovrato direttamente da me. Praticata l’anestesia locale lungo il decorso della safena, la vena stessa viene quindi fotocoagulata eseguendo una graduale e progressiva retrazione della fibra laser (tecnicamente chiamata pull back). Ciò fatto, l’arto viene inguainato in una calza elastica del tipo “monocollant”, 2° classe di compressione. Salvo diverse indicazioni, questa andrà mantenuta in sede per 24 ore, poi per una settimana 12 ore solo si giorno.

A seguito della mia esperienza specifica maturata ed in accordo con i più, io tendo a non trattare, se presenti,  varici safeniche di gamba al termine di EVLA, in quanto queste tendono a scomparire o a ridursi significativamente in modo spontaneo e nell’arco di tempo di 3 mesi circa. Solo successivamente, in occasione quindi del secondo controllo, provvedo all’eventuale ecosclerosi ambulatoriale con schiuma delle varici residue. Tale atteggiamento mira a ridurre ancor di più il trauma dell’intervento (realmente minimo), evitando così un trattamento aggiuntivo spesso non necessario. Un trattamento simultaneo delle varici con mini flebectomie, sempre in anestesia locale, può invece essere indicato nel caso in cui queste siano voluminose e quindi tali da non scomparire o ridursi in modo significativo e spontaneo dopo EVLA.
Nel corso del medesimo intervento, se necessario, vengono invece trattate (con microflebectomia o con ecosclerosi con schiuma) le eventuali varici di origine non safenica, quelle cioè che poco risentirebbero della sola EVLA. Le incisioni, della lunghezza media di 2 mm, non richiedono l’applicazione di punti di sutura, i microlembi cutanei vengono avvicinati e sigillati con adesivo tissutale (colla per cute) o steri strips e tendono a risultare praticamente invisibili già a poche settimane di distanza dall’intervento. E’ peraltro noto, tuttavia, come la qualità della cicatrizzazione rappresenti una variabile individuale solo in parte dipendente dalle caratteristiche della ferita chirurgica.

Le complicanze gravi direttamente correlabili con la procedura testè descritta (trombosi venosa profonda, embolia polmonare), sono molto rare. Possibile è la comparsa dopo 2-3 gg, a livello della faccia mediale della coscia o nella sede delle eventuali flebectomie, di una soffusione ecchimotica che scomparirà spontaneamente nell’arco di 10-15 gg. Possibile è anche la comparsa, attraverso la medicazione ed ancora nel caso in cui siano state eseguite miniflebectomie, di chiazze rosate espressione della filtrazione attraverso le piccole ferite cutanee del liquido anestetico. Raramente, tali chiazze possono essere di colore rosso vivo e quindi segno di un modesto sanguinamento; in tal caso, il/la paziente non dovrà far altro che sdraiarsi ed alzare l’arto di 45°, mantenendo tale posizione per 10’ ca., eseguendo una compressione locale.

Nella mia ultradecennale esperienza di chirurgia endovenosa laser, con oltre 2000 pazienti trattati, non ho mai assistito a una complicanza di trombosi venosa profonda e/o di emobolia polmonare.

Il primo controllo post-operatorio, se non diversamente richiesto, verrà solitamente eseguito il giorno dopo l’intervento. Il secondo controllo verrà programmato a distanza variabile a seconda del caso, ma in genere 3-6 mesi dopo l’intervento.
Il trattamento delle vene malate può non risolvere per tutta la vita il problema delle varici, essendo la Malattia Venosa Cronica una malattia evolutiva. Nel 20% dei casi circa queste possono con il passare del tempo ripresentarsi in misura più o meno evidente anche dopo un trattamento eseguito a regola d’arte, favorite in questo da una tendenza individuale e/o familiare (meiopragia della parete venosa, che risulta cioè geneticamente predisposta a cedere perdendo elasticità e a causare le varici), dal tipo di lavoro svolto, da uno stile di vita non corretto ovvero dalla non osservanza delle regole a suo tempo fornite dallo specialista, dal sovrappeso, da una eventuale gravidanza, dall’uso prolungato di cortisonici o di ormoni estro progestinici. E’ per questo motivo opportuno e quindi consigliabile che il paziente si presenti allo specialista almeno una volta all’anno per un controllo clinico ed eventualmente ecocolordoppler della circolazione venosa. In tali occasioni potrà presentarsi l’indicazione ad un piccolo ritocco generalmente non chirurgico, ma con iniezione di schiuma, di ben poco peso per il paziente vista la precocità della diagnosi, da eseguirsi sull’arto operato ovvero al trattamento di un reflusso venoso nel frattempo comparso a livello dell’arto contro laterale.